恩施州医保局曝光两起欺诈骗保典型案例

发布时间:2019-08-07 10:10 来源:恩施日报 编辑:刘艳

本报讯 日前,记者从恩施州打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组办公室获悉,为进一步加强医保基金监管,切实维护医保基金安全,严厉打击欺诈骗保行为,按照省、州统一部署,全州正在开展打击欺诈骗取医保基金专项治理交叉检查工作,并印发了《关于打击欺诈骗取医保基金专项治理工作前阶段工作进展及成效的通报》。

根据通报,上半年,全州检查定点医疗机构839家,处理定点医疗机构137家,追回医保基金285.59万元;检查定点药店827家,处理定点药店154家,追回医保基金29.22万元,累计追回被骗取医保基金314.81万元。同时曝光两起典型案例。

案例一

湖北省春邦药房有限责任公司三胡分店串换药品案

6月4日,来凤县三胡乡狮子村村民向某凤到来凤县医疗保障局反映,其社保卡个人账户资金不知什么原因用完了,请求查明原因并做政策解答。

经查,向某凤为建档立卡贫困户,系慢性结核病患者,根据门诊慢病管理给予600元补助,新会员送88彩金扶贫给予1000元补助,个人账户120元,合计1720元。患者分别在三胡乡狮子村卫生室、三胡乡卫生院、湖北省春邦药房有限责任公司三胡分店刷卡消费且余额几乎为零。进一步核实中发现,上述药店于2月21日向患者推荐非药品蛋白粉一盒(两瓶装),以串换成其他药品的手段,从患者社保卡刷卡消费医保个人账户资金328元,属于串换药品违规刷卡行为。

对此,来凤县医疗保障局对该药店作出下列处理决定:1.向湖北省春邦药房有限责任公司三胡分店追回328元违规刷卡金额并扣减考核分10分(每分处罚500元);2.对该药店负责人进行约谈;3.在全县定点医药机构内进行通报。

案例二

参保人赵某伦伙同村干部隐瞒意外伤害及第三方已部分付费事实违规报销医药费骗取医保基金案

巴东县野三关镇东流河村十一组(原西流坡村三组)村民精准扶贫对象赵某伦,2018年3月7日为其干儿子赵某某拆废旧电线时水泥杆断裂而意外受伤,于2018年3月7日至4月2日在州中心医院住院治疗,总费用70414.55元。由于涉及意外伤害,医院没有直接结算。

出院后赵某伦伙同村干部秦某珍和王某阶,谎称在自家屋旁拉紧电杆并拉线时不慎摔伤,同时隐瞒了住院医药费已由赵某某部分支付的事实,从野三关镇人社中心骗报基本医疗报销10000元,大病保险报销9361.07元,新会员送88彩金扶贫兜底保障43011.24 元,合计59372.31元。后经当地群众举报到中共巴东县纪委派出第二纪工委后败露。

2019年,巴东县医疗保障局经调查核实后,将违规报销基金全额追回,对当事人严厉批评教育后,将调查处理情况书面向巴东县纪委作了报告。

责任编辑:刘艳

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